Daihatsu Terios Toyota Rush Club Indonesia

Form Registrasi

 
Nama * :
Panggilan * :
Tempat Lahir * :
Tgl Lahir * :
Jenis Kelamin * :
Ukuran Baju * :
No Hp * :
eMail * :
Website :
Alamat Rumah * :
Kota * :
Kode Pos * :
Telp Rumah :
Nama Kantor :
Alamat Kantor :
Kota Kantor :
Kode Pos Kantor :
Telp Kantor :
Tipe Kendaraan * :
Warna Kendaraan * :
Tgl STNK * :
No. Pol. * :
Nama Dealer :
Kota Dealer :
Keterangan :
Foto Sim * :
Foto STNK * :
Foto Diri * :
Keamanan * :
     

Keterangan

 
  • * Harus diisi / dipilih
  • Mohon Isi Alamat Lengkap Anda Untuk Keperluan Pengiriman StarterKit
  • Siapkan file foto sim, stnk, foto diri Anda (ukuran masing2 < 200kb) dengan lebar minimal 100px
  • Tgl STNK : tangga masa berlaku STNK sampai..
  • Pada kolom Tgl Lahir dan Tgl STNK,
    - klik pada kolom, akan keluar popup kalender,
    - klik pada bulan untuk mengganti bulan,
    - klik pada tahun untuk mengganti tahun
scroll up